近日，忙碌了一整天的重庆市第五人民医院（以下简称：市五院）呼吸与危重症医学科主治医生唐玲接到120送来的一名患者。患者谌莹（化名），女，67岁，咳嗽、咳痰1周，意识障碍1天，送来时处于昏迷、休克状态，伴有严重呼吸衰竭，APACHE-II评分（可以部分预测患者死亡风险，数值越高，意味着收治病人越危重，救治难度也越大）26分，死亡率达到70.7%。患者病情非常危急，唐玲一边积极抢救患者，一边向上级医生汇报情况。

(相关资料图)

罪魁祸首

气管内两根6厘米长的铁钉

谌莹急诊胸部CT结果显示：患者气管里有两枚近6cm的铁钉，似乎部分气管已经和食道相通。

这怎么可能？怎么进去的？谁能忍受得了这种痛苦？拥有十多年呼吸疾病诊治经验的唐玲满脑子的问号。

在与住院总徐志平主治医师、当班二线王华丽主任医师紧急病例讨论后，决定先稳定患者生命体征，予以大量液体复苏及升压药维持血压，无创机械通气纠正严重呼吸衰竭，为后续的进一步救治争取机会。同时向科室主任陆俊羽主任医师请示后，立即呼叫正在休息的呼吸介入学组蓝军副主任医师及舒德燕护师给予技术支援。

▲谌莹急诊胸部CT结果气管内有两枚近6cm的铁钉

仁心仁术

蓝军医生在呼吸内镜下为患者取出两枚6cm的铁钉

在持续给予抗休克和呼吸机辅助呼吸治疗后，患者的休克及呼吸衰竭得到初步纠正，但能否尽快顺利取出气管内铁钉才是患者能否存活的关键。

是直接经声门进入气管？还是首先吞入食管，由食管穿透气管壁进入的？因为影像资料显示似乎部分气管已经和食道相通，如果由食管穿透气管壁进入，那有没有穿透大血管的可能？

患者已经出现呼吸循环障碍，生命垂危，必须尽快取出气道内铁钉，但怎么安全地取出铁钉，必须制定周密的计划。

鉴于患者病情复杂、危重，医院立即请麻醉科、胸外科、消化内科专家紧急多学科会诊，各科专家讨论后决定：因为不清楚铁钉能否顺利通过气管插管的管腔，先为患者实施无创机械通气支持下紧急气管镜探查术，明确铁钉在气管内的实际情况，再根据具体情况选择取出方式及是否气管插管。

完成短暂而有序的准备工作后，在无创机械通气支持下，蓝军医生冒着患者随时可能猝死的风险为患者紧急行气管镜探查术。

▲蓝军医生为患者行气管镜探查术

在无创呼吸机辅助通气给予纯氧的支持条件下，患者血氧饱和度勉强维持在90%，对于手术医生来说不光考验技术，还考验心理承受能力。

幸运的是，气管镜探查术发现气管内铁钉没有穿透患者的任何组织，它就在气管管腔内嵌顿着，两颗满是锈迹的铁钉从气管、右主支气管、一直延伸到右下叶远端支气管，铁钉导致右主支气管严重狭窄及损伤部分气管黏膜并发化脓性感染。

呼吸科介入团队当即决定紧急行气管镜下异物取出术，大家分工明确，一边严密监控患者呼吸情况适时调整呼吸机支持参数，一边紧急行气管内异物取出术。

治疗过程可谓困难重重，首先是低氧关，几次因为严重低氧血症不得不暂停手术；其次是铁钉滑，异物钳夹取铁钉就像铁筷子夹豌豆，好不容易夹住了，还要绕过声门取出来而不滑脱，实在困难。

经过几次尝试后均无法顺利通过声带，蓝军决定换用圈套器。终于，蓝医生像套马一样，顺利地取出来第一颗铁钉。

看到铁钉，大家评估后认为它能通过气管插管的管腔，同时为了保护患者的声带，也为了更好纠正患者的严重呼吸衰竭，抢救小组决定第二颗铁钉在气管插管建立可靠的人工气道后进行。

▲取出的铁钉

万事开头难，后面越来越顺利，历时1个多小时，在科室团队紧张有序的配合下顺利地取出了两颗锈迹斑斑的铁钉，患者在有创机械通气支持下低氧血症得到有效改善。

多学科合作下胃内铁钉取出

充分体现综合性三甲医院的综合救治能力

铁钉取出，但救治并没有结束，患者前期历经这么多波折仅仅是保住了命。经过呼吸危重症救治团队数日的救治，患者休克、呼吸衰竭明显改善，终于能在有创呼吸机支持下转运到CT室完成了腹部CT检查。

▲腹部平片和腹部CT提示胃内的铁钉

检查的结果令人感到震惊，胃内还有这么多铁钉，关键还没有任何症状和体征，也没有出现明显的消化道出血或者消化道穿孔，简直就是奇迹。

立即请求消化科给予技术支援，消化科宁敏曼副主任医师应邀参与了救治工作。

对于胃内异物的取出，宁敏曼医生胸有成竹，当即推着胃镜机子、带着各种专业的內镜下工具来到呼吸危重症病房。

虽然宁敏曼取出过各种各样的胃内异物，但这次胃内如此多铁钉还是令她倍感吃惊，在胃镜直视下看到躺在胃内的大量铁钉，大家感觉头皮发麻，1、2、3、4……24、25。历时3个小时，坏了4根圈套器，终于完整地取出了25根形态各异、锈迹斑斑的铁钉。

▲胃镜下胃内铁钉取出

患者气道、胃内这么多铁钉是她的不幸，但这么多的铁钉在体内居然没有出现气管、食管和胃、肠道穿孔也是她的幸运，更幸运的是她能遇到一群仁术仁心的医者。后续经过呼吸危重症团队十余天精心救治，患者的病情逐渐好转，已于近期康复出院。

▲陆俊羽主任悉心指导

据了解，谌莹因幼时遭遇不幸导致其遭受精神分裂症折磨40余年，时有幻觉，幻视、幻听，偶有偷食泥土、煤块、石头等情况，长期服用抗精神病类药物治疗。

因近期陪伴其十余年的丈夫生病住院，她的精神受到刺激才出现食用铁钉的事情。

精神病患者是特殊人群，也是容易被忽视的人群，我们应该给他们更多关心和爱护。(文/杨道凤 李静文；图/市五院)

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