曝光反面典型，净化“医保生态”!湖南省医疗保障局今日对全省14例欺诈骗保典型案例进行曝光。

据悉，2021年，根据省委、省政府的部署，省医保局全力开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治，联合发改、财政、卫健等十六个部门，紧紧围绕定点医疗机构、定点药店、参保人、经办机构等整治重点，综合运用协议监管、行政处罚、党纪政纪处分、司法处置等措施，不断提高打击欺诈骗保的权威性和震慑力。

全省检查定点医药机构27568家，处理15971家，追回医保基金(含处罚)9.11亿元;检查发现参保人员违法违规498人，追回医保基金(含处罚)471.77万元。(记者周倜 通讯员王映晖)

我省2021年结案的欺诈骗保、违规使用医保基金等典型案例分别是什么?一起来了解一下吧!

案例1:何某民、杨某涛、胡某泉欺诈骗保案

案例说明：2020年10月，长沙市医保局接群众举报，对何某民等人欺诈骗保一案进行调查。经查，何某民女儿曾某于2018年4月11日因尿毒症病亡。2018年5月1日至2019年4月1日期间，何某民隐瞒曾某病亡事实，利用其特殊门诊身份多次在长沙市某大药房、湖南省某医院骗购享有医保补贴的腹膜透析液约400箱。何某民通过此方法骗取医保基金共计156846.73元。何某民购得药品后转手低价卖给杨某涛，何某民非法获利约4万元。胡某泉无医药经营资质，自2018年开始，从一些尿毒症患者手中收购未用完的腹膜透析液及碘伏帽，贩卖给杨某涛及尿毒症患者，非法获利2万余元。杨某涛无医药经营资质，自2014年开始，从一些尿毒症患者及其他人员手中收购腹膜透析液等药品后进行贩卖，非法获利近100万元。

处理结果：2021年5月24日，长沙市芙蓉区人民法院判决：杨某涛犯非法经营罪，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑九年，并处罚金人民币一百零五万元;胡某泉犯非法经营罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币五万元;何某民犯诈骗罪，判处有期徒刑四年，处罚金人民币五万元，并依法退还骗取的医保基金156846.73元。

案例2:株洲市渌口区胡某骗取医保基金案

案例说明：2021年4月，株洲市医疗保障局接群众举报，对胡某骗取医保基金案进行了调查。经查，2021年2月10日，陈某在株洲市芦淞区发生交通事故，3月15日陈某获得肇事方支付全责赔偿45000元。交通事故处理期间，陈某于2021年2月15日至3月5日在渌口区人民医院住院治疗，其女儿胡某在知晓存在第三方责任情况下，向住院经治医生和查勘人员隐瞒交通事故受伤事实，捏造为其母挑菜卖在家附近摔伤。3月16日胡某为其母进行出院结算，住院共发生医疗费用30004元，获得基本医疗保险报销金额18356元。

处理结果：株洲市医疗保障局责令胡某退回骗取的基本医疗保险金18326元。胡某的行为构成诈骗罪，渌口区人民法院以诈骗罪判处胡某有期徒刑一年，宣告缓刑1年，并处罚金6000元。

案例3:汨罗市人民医院违规使用医保基金案

案例说明：2021年12月，汨罗市医疗保障局对湖南省2021年打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治飞行检查发现汨罗市人民医院违规问题进行复核。经查，汨罗市人民医院违规问题主要有：

重复收费，违规金额625935.45元。其中，在收取经腹腔镜手术的同时收取人工气腹术，涉及710台次，违规金额23052元;在收取人工流产术、刮宫术同时收取宫颈扩张术，涉及1356台次，违规金额37281元;收取电针同时收取普通针刺费用，涉及24126次，违规金额278914元;收取探查术同时收取其他手术费，涉及58次，违规金额79304.96元;收取难产接生、双胎接生、单胎顺产接生费用同时收取胎心监测费用，涉及5961次，违规金额145279元;收取一次性输液器、一次性注射器、一次性采血针费用，涉及1257件，违规金额20838.49元;收取介入治疗费用的同时重复收取局部浸润麻醉，涉及2260台次，违规金额41266元。

护理套高收费，违规金额314360元。有的二级三级护理也按照一级护理处理，属套高收费，涉及60938天次，违规金额314360元。

超频次收费，违规金额465344.9元。其中诊查费(多计住院天数)，涉及13874次，违规金额235858元;二级护理(多计住院天数)，涉及13874次，违规金额180362元;床位费(多计住院天数)，涉及595次，违规金额14660.9元;无创辅助通气，涉及3566.2次，违规金额34464元。

斑马导丝等高值耗材进销存虚记，违规金额226560元。将一次性导丝消毒后重复使用，将消毒费用按照导丝费用收取，属虚记。涉及177根，违规金额226560元。

以上合计违规费用1632692元，核减汨罗市医保中心2019年1月-2021年6月监审拒付911988元，核减2021年9月自查自纠主动退缴279380元，汨罗市人民医院违规费用441324元。

处理结果：汨罗市医疗保障局处理结果如下：1、行政处罚：对汨罗市人民医院分解收费、重复收费、过度诊疗、套高收费、超标准收费、超频次收费的违规行为，处1倍罚款1406132.35元;对汨罗市人民医院高值耗材进销存虚记收费的违规行为，加处2倍罚款453120元，共计罚款1859252.35元。责令该院对上述问题立即进行整改。2、行政处理：约谈汨罗市人民医院主要负责人;由汨罗市医保事务中心在该单位尚未支付的医保结算款中拒付违规资金441324元。

案例4:湘阴县康复医院违规使用医保基金案

案例说明：2021年12月，湘阴县医疗保障局对湖南省2021年打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治飞行检查发现湘阴县康复医院违规问题进行复核。经查，湘阴县康复医院主要问题有：1.住院病人住院诊查、陪护、床位、空调项目超实际住院天数收费，违规费用为110856元。 2.检验项目存在重复收费和分解收费，涉及费用238479元。 3.精神病护理与分级护理重复收费，涉及费用162360元。 4.全身麻醉与气管插管术重复收费，涉及费用5503.1元。 5.心电监测与血氧饱和度监测重复收费，涉及费用18196.5元。以上合计违规金额535394.6元，对2021年4月医院自查自纠主动退回基金47816元应予以核减。

处理结果：湘阴县医疗保障局对湘阴县康复医院作出如下处理：1.责令湘阴县康复医院对违规问题立即进行整改，约谈湘阴县康复医院主要负责人。2.责令湘阴县康复医院退回违规资金487578.6元。3.对湘阴县康复医院分解项目收费、重复收费、过度诊疗违规行为，加处1倍罚款487578.6元。

案例5:湘阴县人民医院违规使用医保基金案

案例说明：2021年11月，湘阴县医疗保障局对岳阳市2021年打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治飞行检查发现湘阴县人民医院违规问题进行复核。经查，湘阴县人民医院主要问题有：

(一)腹腔手术治疗病人另外违规加收人工气腹术，涉及医疗费用127044元。

(二)电解质常规检测分解为钾测定4元、钙测定-离子选择电极法6元、钠测定4元、氯测定-离子选择电极法6元，合计20元，标准16元/次，超标准4元，68585次，违规金额274340元。

(三)肾功能常规检查分解尿素测定(酶促动力法)10.5元、肌酐测定7元、血清尿酸测定7元，合计24.5元，标准18元/次，超标准6.5元，72492次，违规金额471198元。

(四)血脂常规检查分解血清总胆固醇测定4元、血清甘油三脂测定4元、血清低密度脂蛋白胆固醇测定4元、血清高密度脂蛋白胆固醇测定18元，合计30元，标准25元/次，超标准5元，27521次，涉及违规费用137605元。

(五)全身麻醉手术收取正常全身麻醉费用处加收特殊方法气管插术220-239元不等，涉及违规费用720026元。

合计违规金额1730213元，其中应予核减2019年该院自查自纠主动退回基金285301元。

处理结果：湘阴县医疗保障局处理情况如下：1.责令湘阴县人民医院对违规问题立即进行整改，约谈医院主要负责人。2.责令湘阴县人民医院退回违规资金1444912元。3.对湘阴县人民医院分解项目收费、重复收费、过度诊疗违规行为，处1倍罚款1444912元。

案例6:桃江县博爱医院违规使用医保基金案

案例说明：2021年8月，桃江县医疗保障局对桃江县博爱医院医保基金使用情况进行了稽核。经查，该院住院病人的诊疗行为违反诊疗规范，存在过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚构医药服务项目、药品进销存不符等问题。经查实，该院存在不规范费用共计25.67万元，其中过度诊疗3.3万元、过度检查4.27万元、超标准收费7701元;药品耗材进销存不符16.6万元;虚构医药服务项目6833元。

处理结果：桃江县医疗保障局对桃江县博爱医院处理结果如下：

1.责令博爱医院退回过度诊疗、过度检查、超标准收费金额合计8.35万元，给予2倍罚款16.7万元;2.责令博爱医院退回药品耗材进销存不符金额16.6万元，给予3倍罚款49.8万元;3.责令博爱医院退回虚构医药服务项目金额6833元，给予5倍罚款3.41万元;4.暂停博爱医院服务协议8个月(2021年9月27日至2022年5月26日);5.责成博爱医院按《会计法》和相关财经法律法规规定，建立和完善与医保政策对应的内部管理制度和财物制度，加强财物管理与监督;6.约谈博爱医院主要负责人，责令限期整改并写出书面检讨，通报全县各协议医药机构。

案例7:益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店药品销售违规案

案例说明：2021年，吉首市医疗保障局在日常检查中发现了益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店存在违规销售药品的问题。经查，通过数据比对该店在2021年1月1日到4月30日期间醋延胡索无销售记录，无库存，医保系统匹配报销金额16396.7元，与实际差额16396.7元;甘草片无销售记录，无库存，医保系统匹配报销金额43808.11元，与实际差额43808.11元;合欢花无销售记录，无库存，医保系统匹配报销金额1264.2元，与实际差额1264.2元;月季花(单方)无销售记录，无库存，医保系统匹配报销金额203.8元，与实际差额203.8元;诃子无销售记录，无库存，医保系统匹配报销金额15121.86元，与实际差额15121.86元。实际差额共计76794.67元。

处理结果：吉首市医疗保障局对益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店处理结果如下：1.责令改正;2.责令退回违法所得76794.67元;3.处违法所得1倍罚款76794.67元。

案例8:永顺县多个参保人员使用虚假发票报销案

案例说明：2021年2月1日，永顺县医疗保障局发现部分患者报销的特殊门诊发票存在金额大、药品品种单一、量大、开具时间集中(同一时间在不同药店大金额购相同药品)等问题，立即组织人员对该问题进行调查。经查，发票为非药企开具的发票，通过长沙市雨花区税务局复核，初步认定为虚假发票。3月4日，永顺县医疗保障局将此案移交县公安局立案调查。虚假发票报账总金额为1169765.1元，其中2019年度为75454元，2020年度为1094311.1元。永顺县医疗保障局对尚未支付的虚假发票20人次门诊报销费用201792元不予支付，对涉案人员移交公安局处理。

目前该案由永顺县公安局侦办中。

案例9:祁东县中医医院违规使用医保基金案

案例说明：2021年8月，祁东县医疗保障局接群众举报，对祁东县中医医院不合理收费等问题进行了调查。经查，祁东县中医医院存在不合理收费、串换项目收费、过度检查、超量带药、不合理诊疗等违规问题，造成医保基金损失351679.4元。

处理结果：祁东县医疗保障局对祁东县中医医院处理结果如下：1.对违规金额351679.4元给予追缴;2.对重复收费、套高收费、分解收费、串换项目、过度检查、超量带药、不合理诊疗等违规行为合计违规金额239338.7元给予1倍处罚239338.7元;3.对虚开多记违规行为违规金额112340.7元给予2倍处罚224681.4元;4.将康复理疗科助理医师田某超量带药、不合理诊疗等严重违规问题移交县卫健局处理;5.约谈医院负责人，并责令整改。

案例10: 隆回县医保中心副主任蒋某等人违规报销医保费用案

案例说明：2021年8月，在日常监管中，邵阳市医疗保障局发现了隆回县医保事务中心相关人员违规报销医保费用问题。经查，原职工医保站副站长蒋某的儿媳林某结算生育医疗费用违规多支出1259.63元;原职工医保结算窗口员工梁某的父亲患支气管肺癌报账违规多支出18674.61元;结算窗口职工周某、戴某审核结算把关不严，将个别癌症重大疾病患者多次住院发票合并为一次结算或者降低自负金额，对患者刘某违规多支付13329.99元、对患者陈某违规多支付3020.87元。

处理结果：邵阳市医疗保障局处理结果如下：1.对蒋某、梁某、戴某、周某进行约谈，责令退回违规资金;2.对蒋某、梁某在经办过程中优亲厚友、审核、结算把关不严问题给予诫勉谈话3.对戴某、周某审核、结算把关不严问题给予通报批评;4.将此案移送纪检监察机关处理。

案例11:韶山市岳明复健中医医院违规收取医疗服务费用案

案例说明：2021年9月，韶山市医疗保障局接群众举报，对韶山市岳明复健中医医院违规收费问题进行了调查。经查，韶山市岳明复健中医医院存在违规收取医疗服务费用的问题，如：血糖测定超标准收费，血常规超标准收费，肝功能超标准收费，肾功能全套超标准收费，心肌酶谱常规检查超物价标准收费，类风湿因子测定超物价标准收费;违规收取一次性输液器、一次性注射器的费用;中药封包治疗时无磁疗包和远红外线复合治疗，且药物未进行辩证调配;麻醉下腰椎间盘出突出症大手法复位治疗时未进行X光透视等，违规收费共涉及金额102520.75元。

处理结果：韶山市医疗保障局对韶山市岳明复健中医医院处理结果如下：1.对医院负责人进行约谈，责令整改;2.对违规金额102520.75元予以拒付。

案例12:益阳市赫山区中医医院违规使用医保基金案

案例说明：2021年8月，益阳市赫山区医疗保障局接群众举报，对赫山区中医医医生高某等人欺诈骗保一案进行了调查。经查，益阳市赫山区中医医院医生高某、护士陈某为了开出药品给亲属服用，先后四次利用参保人员曹某住院信息，在其不知情的情况下通过伪造病历方式办理虚假住院，累计造成医保基金损失15574.84元。

处理结果：益阳市赫山区医疗保障局对赫山区中医医院处理结果如下：1.责令赫山区中医医院改正违法行为;2.对被骗取的医保基金15574.84元予以追回，并处骗取金额5倍罚款77874.2元;3.将该院相关责任人员高某、陈某、朱某、李某、林某等5人移送赫山区卫生健康部门处理，赫山区卫健部门对高某、陈某2人给予解聘处理，对朱某等3人给予诫勉谈话。

案例13:岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室欺诈骗保案

案例说明：2021年5月，接群众举报，岳阳县医疗保障局对岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室欺诈骗保一案进行了调查。经查，岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室违规与非协议机构岳阳县新开镇香山大药房串通，将药店销售药品纳入该卫生室门诊统筹报账，导致门诊统筹基金多支出12879元，造成医保基金损失12879元，且未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

处理结果：岳阳县医疗保障局对岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室处理结果如下：、1.追回违规医保基金12879元，并处以1倍罚款12879元。2.对未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，处1万元罚款。3.将此案移送纪检监察机关处理。

案例14:张家界市精神病医院欺诈骗保案

案例说明：2021年9月，张家界市医疗保障局接群众举报，对张家界市精神病医院欺诈骗保一案进行了调查。经查，张家界市精神病医院存在住院病人管理不规范，超床位数收治患者，小病大治等违规行为。查房当天精神科住院病人843人，开设的床位794张，有49人没有床位。参考该院2020年平均住院床日计算(146天)，年度占用7154个床日，按每个床日120元报销标准，涉及金额858480元。

处理结果：张家界市医疗保障局对张家界市精神病医院处理结果如下：1.责令退回违规金858480元。2.对违规金额处以1倍罚款，计858480元。3.将此案移送纪检监察机关处理。

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